仲裁申请书（精选33篇）
工伤仲裁申请书 篇1
申请人：__，男，出生，汉族，__市朝阳区__公司职工，住__市__区__街道__楼__单元__号，电话：_________
被申请人：__市______有限责任公司
地址：__市朝阳区___街道___号
法定代表人：李__职务：董事长
电话：________邮编：____
申请事项和理由：
申请人__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的`__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
__市__区人民法院
申请人：__
____年__月__日
工伤仲裁申请书 篇2
申请人：
被申请人：
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇3
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动_____请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部_____费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的.正当权益特向______劳动_____委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。
此致
_______劳动争议_____委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
工伤仲裁申请书 篇4
申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的`护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
事实及理由：
xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤；
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤（曲人工认字第30440号）。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇5
申请人：胡
性别：男
年龄：37岁 身份证号码：
民族：汉
家庭住址：xx市XX县
通信地址：xx市XX县
联系电话：152XX199827
被申请人：xx市机械设备制造有限公司
性质：股份制
单位地址：xx市XX319号
法定代表人：肖
联系电话：
公司负责人：肖 总经理 电话：
邓 经理 电话：
办公地点：xx市路32号
证明人：唐 电话：
住址：xx市XX镇
职务：施工工地带班员
申请事项
1、申请被申请人支付胡因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申请被申请人支付胡因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申请被申请人支付胡因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申请被申请人支付胡因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。
5、申请被申请人支付胡因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。
申请被申请人合计支付胡因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事实和理由
一、入职工作情况和工伤事故事实
本人胡，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市XX村。于x年4月受聘于xx市设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚鞭炮烟花总厂和醴陵与大瑶分厂，以及烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。
x年11月7日上午9时左右，本人在金刚鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻xx市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于x年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
xx市劳动人事争议仲裁委员会
附件：1、申请人身份证(复印件)
2、被申请人公司营业执照(网查打印)
3、被申请人公司企业代码证(网查打印)
4、证人证明书(复印件)
5、申请人伤残鉴定书(复印件)
申请人：
x年 6 月25日
工伤仲裁申请书 篇6
申请人：王，男，汉族，1xx7年4月27日生，住xx省xx县xx镇xx村x3号，身份证号码4x5x;联系电话：1。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。
申请请求：
1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费x523元;
3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费1x476元;
5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资3x4xx元;
6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33x元;
7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费3xx元;
10， 请求裁决被申请人补交x2年5月申请人进入单位后至x2年x月6日的社会保险。
以上合计为：13745x元。
事实和理由：x1年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3x元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。x1年x月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，x1年11月x日病情稳定后出院。x2年7月x日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在x2年x月27日被认定为八级工伤。申请人于x2年x月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
日期：
工伤仲裁申请书 篇7
申请人：
被申请人：
法定代表人：
申请事项和理由：
申请人王x诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年x月x日已审理完结，下达了[20xx]x法民初字第号民事判决书，并于xx年x月x日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计x万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年x月x日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：王x
xx年xx月x日
工伤仲裁申请书 篇8
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，中午时分，申请人在驾驶被申请人的.苏G825______号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863______号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了______人社工认字[20____]第_______号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20____】_______号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
______市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__________
_______年 _____月 ______日
工伤仲裁申请书 篇9
员工因为工伤赔偿问题和单位出现纠纷，员工申请劳动仲裁需要填写申请书，申请书一般需要填写员工本人的基本情况和单位的情况。那么具体应该怎么写呢？下面是关于该申请书的注意事项和范文展示。
一、注意事项
填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：
第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁的基本知识有所了解。根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定，劳动争议是指：用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：
(一)因确认劳动关系发生的争议;
(二)因订立、履行、变更、解除和终止劳动合同发生的争议;
(三)因除名、辞退和辞职、离职发生的争议;
(四)因工作时间、休息休假、社会保险、福利、培训以及劳动保护发生的争议;
(五)因劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金等发生的争议;
(六)法律、法规规定的其他劳动争议。
只有在上列几种情形下，争议双方当事人方可填写劳动争议仲裁申诉申请书提起仲裁程序如果发生劳动争议的劳动者一方在十人以上，并有共同请求的，可以推举代表参加调解、仲裁或者诉讼活动。同时，劳动争议发生后，当事人既可以协商解决，也可以直接申请仲裁。
第二，关于仲裁时效的问题。当事人向劳动争议仲裁委员会提起仲裁，必须在法律规定的期限内提出。仲裁申请时效一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
前款规定的仲裁时效，因当事人一方向对方当事人主张权利，或者向有关部门请求权利救济，或者对方当事人同意履行义务而中断。从中断时起，仲裁时效期间重新计算。
二、范文示例
劳动争议仲裁申请书
申诉人：凯，男，汉族，1986年7月19日出生，
身份证号：
住住址：成都市武侯区
通讯方式：
代理人;，律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：职务：总经理
住所地：成都市金牛区
通讯方式：
被诉人：四川建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：职务：总经理
住所地：成都市武侯区
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的.工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
劳动争议仲裁具有重要意义，其基本适用于我们一般劳动雇佣关系中遇到的各类争议与纠纷，其目的就是要维护劳动者与用人单位的正当利益，督促劳资双方遵守国家相关法律规定。当劳动者受到工伤，自身的合法权益得不到保障，甚至受到用人单位的欺凌时，要敢于诉诸法律途径，维护劳动者的尊严和生命健康安全。
工伤仲裁申请书 篇10
申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项：
证据及其来源：
一、申诉人身份证明；
二、被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
工伤仲裁申请书 篇11
申请人：__，男，出生，汉族，住址：_______。
被申请人：_____物流有限公司
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月x2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从至)双倍工资差额49500元(4500元/月___11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月___6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付至的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天x70%x147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月x30%x12个月x10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月x18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月x75%x12个月x10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月x12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人__于____年_______月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的.货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血
3、颅底骨折鼻漏
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折
5、右侧额部头皮挫裂伤;
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血;
三、右侧6、7肋骨骨折;
四、有肩锁关节脱位;
五、右侧髋臼撕脱骨折。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从起至止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：
工伤仲裁申请书 篇12
申请人：_______，男，生，籍贯：湖南，住址：_______________。联系电话：_____________________
被申请人：____________公司
地址：_____________________，电话：_______________
法定代表人：
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元___2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月x2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月x1740元）。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的`护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元x50＝4000元，伙食补助50元x0.7x50天＝1750元、
（六）交通费用____元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为____________新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事_________共同操作一台机器，整理_________新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20____年2月10日至20____年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和_________省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
____________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
日期：
工伤仲裁申请书 篇13
申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的.合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
20xx年9月12日
工伤仲裁申请书 篇14
申请人：______，男、汉族、干部，出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人______医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在下午3时30分左右，______所长驾驶晋、HW6699轿车带领______、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成______死亡;______、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的.全部责任。申请人______受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于作出(20____)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人______在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿______医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
工伤仲裁申请书 篇15
申请人：______，男，出生，汉族，住址：____省____县____镇____村__组__号。
被申请人：______物流有限公司
住所地：___
法定代表人：______
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月x2.5个月）；
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从至）双倍工资差额49500元（4500元/月x11个月）；
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月x6个月）；
四、请求裁决被申请人向申请人支付至的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天x70%x147天）、劳动能力鉴定费390元；
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月x30%x12个月x10年）；
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月x18个月）；
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月x75%x12个月x10年）；
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月x12个月）；
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人______于入职被申请人广州____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。上午9点上班时，______在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血
3、颅底骨折鼻漏
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折
5、右侧额部头皮挫裂伤；
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；
三、右侧6、7肋骨骨折；
四、有肩锁关节脱位；
五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。，申请人的'受伤事故已被认定为工伤事故。，申请人经过广州市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从起至止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
_______市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
工伤仲裁申请书 篇16
申请人：_______，男，汉族，出生，住址_______。联系电话_______。
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。
事实与理由：
，被申请人巴中市某建材公司招聘申请人_______。年5月12日下午，申请人_______在处理输送带故障时，不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断：
1、右中指离断伤；
2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。
申请人王某申请工伤认定，年11月30日，巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认263号】。年11月5日，巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残，无护理依赖。
申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事，而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：
（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的`本人工资，
（二）劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。
因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。
同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见（川府发〔_______〕42号）第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。
此致
_______劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
____年____月____日
工伤仲裁申请书 篇17
申请人：________性别________，________年________月________日，汉族________，住址____________
住址：
被申请人：___________公司，
地址：_______________________
法定代表人：________电话：________
请求事项：
1、被申请人支付申请人工资81400元；
2、一次性伤残补助金17600元；
3、一次性伤残就业补助金17600元；
4、一次性工伤医疗补助金4400元
5、护理费10000元；
6、住院伙食费2400元；
7、返还押金5000元
以上合计人民币_________元。
事实和理由：
，被申请人聘请申请人到被申请人处工作，从事司机兼送货员的.工作，工资加提成约2200元/月。19时左右申请人驾驶粤A55246号货车从广州至高州路段经阳春市，往电白县沙琅镇方向行驶时发生交通事故。广州市劳动和社会保障局于认定为工伤，广东省劳动能力鉴定委员会评定为九级伤残。
第一次医疗终结时间至止，第二次医疗期从起至止，所有的医疗费都是由被申请人支付了，但从直至现在没有给申请人支付工资，每次找被申请人要求支付工资时，被申请人却要求申请人写借条借钱用于平时的生活开支，现要求被申请人支付申请人工资81400元（至）由于被申请人没有给申请人缴纳工伤保险费，所以被申请人还要支付申请人工伤保险待遇：
1、一次性伤残补助金17600元（2200元/月×8个月）；
2、一次性伤残就业补助金17600元（2200元/月×8个月）；
3、一次性工伤医疗补助金4400元（2200元/月×2个月）；申请人住院、治疗10个月都是由申请人老婆进行护理，应该支付护理费10000元（1000元/月×10个月）；申请人住院共计80天应该支付住院伙食费2400元（80天×30元/天），被申请人还应该返还押金5000元；合计人民币_________元。
现具申请，请求你委依法仲裁。
申请人：_______
_______年_______月_______日
工伤仲裁申请书 篇18
申请人：
住所地：
法定代表人：
被申请人：
请求事项：
请求依法撤销人仲案字【20xx】第号仲裁裁决书;
事实与理由：
区劳动人事争议仲裁委员会在审理申请人与被申请人之间的劳动争议时，违反法定程序，直接导致认定事实错误，基于此做出的'的常钟劳人仲案字【20xx】第2号仲裁裁决书显失公正。为此该裁决符合依照中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第四十九条规定“违反法定程序”的申请撤销条件，故特现提出申请撤销。
一、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，“当事人在仲裁过程中有权进行质证和辩论。辩论和质证终结时，首席仲裁员或者独任仲裁员应当征询当事人的最后意见。”
在本次仲裁中，仲裁员作出事实认定的关键证据为，裁决书中所称的“本委调查收集的证据，公司提交区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表”。
对这份关键证据，仲裁员在取得后未由申请人进行质证。更未征询申请人的最后意见，即直接用此证据做为判决根据。显然违反了中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第38条规定，剥夺了申请人的质证权利和辩论的权利。
正是由于仲裁庭没有对该份证据进行证据，没有在取证后征询申请人的最后意见，申请人没有对该份证据质证和发表意见，仲裁员又未对该证据内容进行认真审查，导致仲裁裁决认定事实错误。
该份证据公司提交给区劳动监察队年检材料20xx年12月正常工资薪金收入明细表，是申请人将申报个人所得税的表格直接抄送给劳动监察队的。工资一项，该表格中并没有结构分项，只有总数。根据该表根本不能推算出是否发放了争议的加班费。该份明细表与申请人提供的工资发放表并无矛盾之处。根据这一表格仲裁庭不采信申请人提供的工资发放表没有任何道理。
该份证据为“20xx年12月正常工资薪金收入明细表”，而申请人与被申请人之间的劳动争议区间为“20xx年12月至20xx年5月”。该证据与本案没有任何关联性。用距离双方争议时间七个月后的与本案没有关联性的证据作为裁决依据显然是错误的。
二、中华人民共和国劳动争议仲裁调解法第46条规定，裁决书由仲裁员签名，加盖劳动仲裁委员会印章。
该份裁决书并无仲裁员签名。
综上，申请人认为，【20xx】第号仲裁裁决书的作出违反了法定程序，裁决书本身缺少法定签名要件，依法应予撤销，恳请中级人民法院依法审查，撤销。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇19
申请人：，男，19xx年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省XX县XX公司。用工性质：聘任制。
住址：山西省XX县XX镇XX村.
被申请人：山西省XX县XX公司
地址：山西省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经XX县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经XX市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的.伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
XX县劳动仲裁委员会
申请人：
时间：20xx年X月X日
工伤仲裁申请书 篇20
申请人：杨某，男，汉族，x年2月2日出生，驾驶员，身份证号：，住xx区xx乡xx村组X号，
被申请人：连云港建材有限公司，住连云港市工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于x年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x年 9月 12日
工伤仲裁申请书 篇21
申诉人：_________________，男，汉族，_________________年_________________月_________________日出生
身份证号：_________________
住住址：_________________
通讯方式：_________________
代理人：________________
电话：_________________
被诉人：_________________（劳务派遣单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
通讯方式：_________________
被诉人：__________________（用工单位）
法定代表人：_________________
职务：_________________
住所地：_________________
电话：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_________________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元（司法鉴定书确认）
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的'伙食补助费_________________元。
4、请求裁决被诉人补交申诉人于_________________年_________________月_________________日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。
5、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_________________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。
6、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_________________元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。
申请人：_________________
工伤仲裁申请书 篇22
申诉人_________________，性别___________，年龄___________，出生年月___________，住址___________，联系电话___________。
被申诉人__________有限公司，住所地________________。
法定代表人_____________联系电话________________。
申请事项：
证据及其来源：
一、申诉人身份证明；
二、被申诉人工商登记材料；
三、申诉人门诊病历、医院休息证明；
四、住院病历；
五、工伤认定决定书；
六、劳动能力鉴定结论书；
七、劳动合同；
八、证人证言。
此致
__________市劳动局劳动仲裁委
申诉人：_________________
工伤仲裁申请书 篇23
申诉人：_________________杨，女，汉族，62岁，系退休职工，住。
被诉人：_______________________公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司董事长。
住所地：_________________。
被诉人：_________________有限责任公司。联系电话：_________________。
法定代表人：_________________，系该公司总裁。
住所地：_________________。
仲裁请求：_________________
一、由二被诉人补发申诉人从1996年8月1日至庭审之日的岗位工资20250元并由第一被诉人__公司从庭审之日起每月如期向申诉人支付岗位工资。
二、由被诉人承担本案诉讼费用。
事实与理由：
申诉人原系第一被诉人下属单位____厂的职工，因当时的政策需要借调到____厂，在该厂一直在管理岗位，后期申诉人的岗位一直是该厂的第三产业乡镇企业负责人。在1996年8月申诉人到第一被诉人的下属单位办理内退手续，该单位却把申诉人按照待岗职工处理，按照下岗职工的岗位工资38元/月计发，不认可其应有的'岗位工资。20__年12月办理正式退休手续时，也没有认可其正式岗位的岗位工资待遇。
申诉人在借调之前的工作岗位为批料员，在借调之后的工作岗位是乡镇企业的负责人。__厂现在是第二被诉人的下属单位。
综上所述，申诉人根据被诉人关于退休人员、其岗位工资在退休时应当享有的有关规定，申诉人享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向你委申请仲裁，请依法公正裁决。
申诉人：______
工伤仲裁申请书 篇24
申请人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工伤待遇争议劳动仲裁
请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_________________年_______________月_______________日办理了，共住院_______________天。
出院诊断为：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
_____________年________________月________________日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。
工伤仲裁申请书 篇25
申请人：
被申请人：
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元(1740元×2月)。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：
(一)其中工伤医疗补助金39886(14月×2849元)。
(二)伤残就业补助金38976(80元×21.75天×0.7×32月)。
(三)伤残补助金22620元(80元×21.75天×13月)。
(四)请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元(12月×1740元)。
(五)请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
(六)交通费用20__元。
(七)康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20xx年11月4日15：00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事共同操作一台机器，整理新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第(二)、(五)项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第(三)项，第四十六条第(一)项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第(一)项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第(一)、(二)、(三)、(七)项和X省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇26
申请人：
被申请人：
公司地址：
申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费xx元，伙食补助费xx元，交通费xx元，停工留薪期间工资xx元，护理费xx元，后续治疗费xx元，以上共计：xx元。
2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇27
申请人：王，男，汉族，x年4月27日生，住xx省xx县xx镇xx村4x号，身份证号码4x9;联系电话：1x9。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城区路号，法定代表人，职务经理。
申请请求：
1， 请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;
2， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;
3， 请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;
4， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;
5， 请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;
6， 请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;
7， 请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;
8， 请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;
9， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;
10， 请求裁决被申请人补交x2年5月申请人进入单位后至x2年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：x1年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。x1年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，x1年11月8日病情稳定后出院。x2年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在x2年8月27日被认定为八级工伤。申请人于x2年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
劳动争议仲裁委员会
申请人：
工伤仲裁申请书 篇28
申请人：______，男，48岁，住开封县袁坊乡张吴寨村5组。
委托代理人：______，_______律师事务所律师。
被申请人：
法定代表人：__，公司经理。
公司地址：
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于____年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自开始为被申请人施工，晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于____年_______月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
_______市劳动仲裁委员会
申请人：______
工伤仲裁申请书 篇29
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：建材有限公司
地址：
法定代表人：
风险提示： 劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。
劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。
仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。
超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G825X号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏G863X号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。
致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20xx]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20xx】号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。
综上，被申请人的.行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
X市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：X
XX年 X月 X日
工伤仲裁申请书 篇30
申请人：杨某，男，汉族，1xx1年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32x7x31xx1x2x2，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，
被申请人：连云港宁海建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。
法定代表人：徐。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办x年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计33x1x7元。
事实与理由：
申请人于x年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，x年4月1x日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏Gx25号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏Gx6331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近6x元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[]第4号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，x2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【x2】57x号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求
此致
连云港市劳动人事争议仲裁委员会
申请人：杨某
x2年 x月 12日
工伤仲裁申请书 篇31
申请人：
被申请人:
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经x县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇32
申请人：
被申请人：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办20xx年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于20xx年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20xx年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。
导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20xx]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20xx年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20xx】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。
由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤仲裁申请书 篇33
申请人：谢仕X(又名谢X)，男，汉族，1963年9月21日出生，贵州省桐梓县人。住贵州省桐梓县XX镇人民政府旁。联系电话：XX9,
被申请人：贵州省金沙县水泥厂。住所地：贵州省金沙县小河村。
法定代表人：王开X，该厂负责人。电话：X8
仲裁请求：
1、裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并由被申请人自用工之日起，至实际解除劳动关系之日止双倍(每月6000元)支付申请人工资，以及解除劳动关系经济补偿金7500元(2.5个月);
2、裁决被申请人支付申请人医疗费490元(不含被申请人已付的部分)、住院生活补助费(按出差伙食补助标准30元/天计算住院99天)2970元、住院护理费(按贵州省服务行业工资标准61.79元/天计算99天2人)12234.42元、停工留薪期间的工资(从受伤之日起计算至评残最长12个月2621.50元/月)31458元、一次性伤残补助金(二级25个月缴费工资2621.50元/月)65537.5元，鉴定费1520元，交通费6520元，后续治疗费120xx0元;解除劳动关系一次性长期待遇(二级为14年统筹地区上年度职平工资31458元/年)440412元。
事实及理由：
申请人谢仕X系被申请人金沙县水泥厂的烧窑工人，双方未签订书面劳动合同，被申请人未向申请人缴纳工伤医疗保险。20xx年2月8日上午9时许，申请人谢仕X被临时安排到金沙县X心水泥厂负责水泥煅烧工作，当晚21时许，谢仕X在检查窑内水泥原料煅烧时，发生喷窑事故，造成谢仕X被窑内喷出的高温水泥灰烧伤全身多处，伤后送到遵义医学院附属医院经过为期99天住院治疗，被诊断为：1、全身多处水泥灰烧伤(浅Ⅱ-Ⅲ度)，面积22%;2、吸入性损伤(中重度)，且仍需后续治疗。谢仕X出院后，经申请事实劳动关系仲裁及工伤认定，金沙县人力资源和社会保障局于20xx年7月18日将申请人之伤认定为“工伤”。对于该工伤认定，被申请人不服于是向金沙县人民法院提起行政诉讼，现该案已经毕节市中级人民法院终审审结，维持了劳动行政部门的工伤认定结论。20xx年7月30日，申请人之伤经遵义医学院附院司法鉴定中心评定为：目前仍需后续治疗费用12万元。20xx年9月14日，经毕节市劳动能力鉴定委员会鉴定为：伤残二级。申请人在住院治疗期间，被申请人仅支付了前期部分住院治疗费用，对其他费用未作赔偿，也未支付申请人工资。为维护申请人的合法权利，为此，依据《工伤保险条例》第30条、35条之规定，依据《工伤保险条例》第30条、33条，35条，贵州省劳动和社会保障厅，省经济贸易委员会，省总工会黔劳社厅发(20xx)21号《关于大力推进农民工参加工伤保险的意见》第7条、第8条之规定，原告特提起诉讼。
此呈：金沙县劳动争议仲裁委员会
申请人：谢仕X
20xx年5月12日